The Cost Disease: Why Computers Get Cheaper and Health Care Doesn't(William J. Baumol & David de Ferranti & Monte Malach & Ariel Pablos Mendez & Hilary Tabish & Lilian Gomory Wu)
"The Cost Disease" : 成本病,因為它由本書的主要作者Baumol最先提出,所以也被稱為"鮑莫爾病".在經濟的領域內,一般的觀念是隨著產業自動化發展,技術,企業精神的精進,生產力會因此隨著時間,產能,技術的演進增加或提高,在生產力增加下,卻發生相應的生產成本的漲幅低於通貨膨脹的漲幅,這種情況被作者視為是一種相對生產成本下降的情況.但是,成本下降卻不是一個必然的定律,Baumol發現存在一些產業,它的生產力難以提升,且絕對的生產成本非但不隨產業發展的時間,或是生產工藝的精進成熟而降低,它增加的漲幅甚至經常高過物價上漲程度,在他看來這便是一種成本上升的現象,而具有這種隨時間或製成精進卻成本上漲的現象,就被他稱為是成本病.
而在Baumol等人的觀察裡,整體的經濟部門產業大體可以因為上述現象劃分成兩區塊,隨產能,生產量,或製成時間增加而成本下降的產業被稱為"進步部門"(progressive section),相對的成本上升的產業則歸類為"停滯部門"(stagnant section).區分這兩個部分的關鍵因素,在於後者的採用了大量的不可替代的勞動力為主體,主要集中在勞動密集的服務業領域中,像是醫療,教育,郵務,法律,美容美髮等行業都具有這種特性.而進步部門則主要由能夠以自動化替代勞動力為主體生的產業中,主要是現代機械化製造業,現代的農業,食品加工等等都屬於此範圍.兩者的根本差異在於進步部門透過自動化的採用,新技術,與創新能夠將單位時間的產能提升,進而降低了相應的成本,或者在相同的單為時間內提供更多產品,或服務,但是停滯部門沒法享受這種自動化的好處,比如相同時間內能夠服務的病患數,剪髮數,都是固定的,並不會因為自動化而大幅提升所謂的生產力,除非,減少對於每個客戶的服務時間,本來20分鐘剪一個頭現在改成5分鐘剪一個頭,或是醫師一上午本來只能看50個病患,突然要看150個病患,但這麼做這就意味降低服務品質.而就金錢上來說,進步部門的勞工薪資上漲所產生的成本增加,可以透過生產力的提高所增加的收益來彌補,因此可以長久的持續的這樣經營下去,半導體,電子業就是這麼發展的,但是停滯部門因為沒有太多生產力的提高,所以當其中的員工薪資增加時,便構成了經營成本上的壓力,因為它的收益主要就是由固定數量的客戶消費額來的,因此業者要生存的方式只有漲價一途.透過以上的簡述,我們就能得知本書英文書名的副標"Why Computers Get Cheaper and Health Care Doesn't "這種說法的來由,醫療會越來越貴是有它根本性的產業結構因素.
這裡有人便會新起這樣的疑問,如若這樣,那停滯部門不要漲薪資就好了?這問題有兩個面向,一個是本書所提的,一個是若停滯部門不漲薪資,長期以後,進步部門的薪資收入大幅增拉開了與停滯部門的差距將吸引大多數勞工加入,包括停滯部門的員工轉業,這樣就沒人要進入停滯部門了.另外一個面向是我閱讀過程中聯想的,就是停滯部門不漲薪資,若員工紛紛選擇轉業,或抱怨而組工會對抗,對資方來說最快解決問題的方式便是引進便宜的外國員工,比如我國的觀光旅館業,既屬於勞力密集的服務業,又是長期叫囂引進外勞最積極的產業之一,正是這種標準的停滯部門產業現象,旅館受制於時間,房間數,只能提供有限的服務,但只要員工成本便宜,資方便能長期支撐,但員工低薪太久,壓力便由此給了勞資雙方的對抗理由,除了旅館,街邊的茶飲店,連鎖咖啡店大多都是這種特性,只不過這些街邊服務業勞工的替代性高,薪資增長更不易,成本病的困擾不高,並不如醫師,教師,專業不可替代性高,所以醫療,教育等產業的成本病問題較大.
本來停滯部門的狀態若只屬於私人企業就各憑本事,看誰能在這種困境中殺出而已.不過這本書在此並不討論這些,而是將議題帶向了一個公共面向.就是這個世界上有一些行業苟利於國家或人民生活福利問題,但是它屬於停滯部門,而因為停滯部門具備成本病的原因,為了生存,它上升的成本特定必然使得企業的經營將越發困難,或是企業因為生存必須將上漲的成本轉嫁給消費者,而使得此項消費的價格越來越高,對於經濟困窘的人來說,便會因為失去對它的消費而能力而放棄消費,而因為放棄這類產品消費便可能對於國家,或人民的生活產生危害.最早看出這種問題的便是來自凱因斯的學生羅賓遜夫人,她以爲包括醫療保健,教育等消費美其名曰"個人服務",但這種經濟活動的成本必定以比整個經濟的通貨膨脹率高得多的速度上漲,之所以如此,是因為生產這些服務所需的勞動的數量很難減少或替代.工業革命以來,大多數製造業活動中勞動節約型的生產力提高就一直在以前所未有的速度進行著,在工人工資上漲的同時,生產這些產品的成本反而下降了,與此同時,在個人服務行業,由於自動化並不一定總能順利開展,所以這種勞動節約型的生產力提高的速度遠遠低於整個經濟的平均水平,因此,個人服務行業的成本以比通脹率高得多的速度上升,雖然兩者生產力可能都有提升,但毫無疑問勞動才是人類在生產一種商品時所付出的真正成本,因此無論多高,支付給醫療與教育的費用金額,還是必不可少的,但是如果這兩類商品的價格過高,便會讓許多窮人無法消費,因為無法消費而放棄治療,或是放棄接受更好的教育,這必將帶給社會上許多底層人士身心的痛苦與不幸,對於國家的發展也是不利的,為了解決這樣的困境,最好的方式,便是由政府出面主動擔負起人民關於醫療與教育相關支出的責任,這便是現代的健保,政府醫療計畫,或義務教育等政策的來由.
但是基於成本上升的特性,即使由政府來負擔,醫療支出必然是隨著時間而逐步增加,根據作者等人的研究,遲至2005年為止,美國政府關於醫療相關支出的費用佔GDP的15%左右,根據醫療保健發展的第一定律,就是醫療健保支出成長將與GDP成長呈現正相關,預估在2105年美國政府的醫療健保相關支出將佔GDP的62%,而這就給了作者們一個思考疑問的空間,美國政府是否負擔得起這樣的醫療勞健保費用的支出,如果費用過高,有沒有必要這樣繼續做下去,或者有沒有其他的輔助方式,或解決問題的方法.要知道這個問題並不是單純的62%高比例的問題,還因為這種政府預算比例分配問題原則上將排擠政府其他方面的支出與計畫,比如基建,環保,安全,警政,國防,它是一個連鎖性的問題.
作者們給出的答案是" society can afford to expand its consumption of these services, despite their rising costs. That, then, is not the real and ultimately unavoidable danger associated with the cost disease".政府能夠且必須負擔它是本書的結論,理由是由兩方面所構成的,一個是來自於總體,一個是來自於個體.總體的原因來自於經濟體的另一個部門,就是進步部門能夠發展帶動整體GDP的上漲幅度,也就是說到了2105年儘管醫療健保支出可能佔比到GDP的62%,但是整個GDP將以更大的幅度成長,加上他進步部門的成本下降的特性,必然使得其他的政府支出在相應較低的比例下,一樣能夠達成原先需要較高比例的費用才能達到的目標,且實際數額因為GDP成長更多,絕對金額必然更加龐大,相比於他的成本增加度,必然是可以Cover過去,甚至有剩餘,所以作者認為一些憂慮財政不足以支付支撐政府越發龐大的醫療健保支出者過於杞人憂天,作者們認為政府絕對足以負擔這樣的金額比例.其次是作者認為成本上升的停滯部門生產力停滯現象並非不能改變,停滯部門企業的生產力其實也能提升,但是它是藉由現代科技,技術以個體性的方式來改良的,作者在本書的半部列舉了許多醫院,醫療機構的生產力提升現象,基本上是透過了現代網通技術的提高,使得醫院中實際工作流程的減負.這種電訊,網路產業其實也是服務部門,但是它們卻是屬於進步部門的服務業,因為提供專業化的商業,或外包式服務提供新式技術,或是目的功能導向性服務,而能藉由降低成本的方式提升生產力,所以是進步部門的服務業,而前述的停滯部門的服務業便是透過引入這種服務於日常事務的程序與制度裡,來提升服務的效能與品質,或透過數據分析減少人力工作流程步驟,加強正確度,或是透過創新的方式來改善原有的醫療流程,簡化或縮點醫療的步驟,提供綜合性的效能,也就是說,這類以個體服務型企業引介入醫療健保行業時是以間接的方式以第二階段,或第三階段轉化生產力的方式來提昇停滯部門的生產力,因此醫療健保的生產力可以透過加快有效溝通,減低錯誤率的方式來達成,儘管它依舊不能改變成本上升的成本病,但絕對能提升節省醫療支出的浪費與濫用,私部門的創新與技術能力改善後的進步部門服務業與生產力對於GDP的成長促進是解決成本病的兩個主要方式.
擔憂停滯部門產品的政府可負擔性下降,使這些部門的產品變得很容易引發政治上的爭議,成為普通民眾的不安的一個來源,但是在這本書中,作者指出停滯部門如醫療成本上升其實並非嚴重的人類社會問題,相反的,社會進步部門可能反而是人類社會生存問題隱憂的主要來源.正是進步部門的發展,刺激了恐怖主義和氣候變遷等最具威脅性的問題,對公眾福利構成了更大的威脅,本書認為,人類未來面臨的很多最嚴重的威脅都源於進步部門產品成本的下降,以致濫用石化能源,濫用武器;而不是停滯部門醫療保健和教育等服務成本的上升,因為只要生產力繼續保持增長,停滯部門成本的提高雖會持續下去,但隨著生產力的提高,政府負擔這些日益昂貴的醫療與教育服務的能力也同步得到提高,所以其實並不需要過著擔心,但是因為這樣的觀念並沒有普遍的被政治人物與大眾認識,所以他們經常的以一種恐怖威脅的破產論調來強調健保醫療支出長期的不可行,與可能隱憂.
作者們的推論可能正確,但是要預測百年之外的事對我來說太遠,變數太大,只能且信且抱持懷疑,但是關於提供貧窮或底層人士的醫療基本保障,基本教育已經是當前大多數已開發與開發中國家政府的共識,被認為是至少必須於當下滿足與施行的一種普世制度,儘管它們真的越來越貴,支出佔比越來越高,卻是現代政府無可逃躲的責任之一.以上.
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